Основи діагностики жіночої фертильності базуються на визначенні причини безпліддя. Для цього необхідна медична бесіда та спеціальні тести.
Щиро запрошуємо вас прочитати.
Труднощі, пов’язані із зачаттям, є важливою і все більш поширеною проблемою сучасного світу. Всупереч поширеній думці, частота безпліддя залишається відносно постійною протягом кількох десятиліть[1]. Проте змінилися методи діагностики та спосіб життя. Значною мірою проблема безпліддя є також результатом зміни віку, в якому подружжя вирішують мати дітей. Все більше і більше людей насамперед займаються кар’єрою і відкладають рішення про створення сім’ї. Цьому сприяє більша ефективність контрацепції та легша доступність консультацій з планування сім’ї. Проте з віком потенційні шанси народити дитину зменшуються, а отже, збільшується відсоток безплідних пар [2]. Ми говоримо про безпліддя, коли пара не завагітніла після року регулярних статевих стосунків без використання будь-яких засобів контрацепції. Дослідження показали, що після цього часу приблизно 85% жінок вагітніють. У решті 15% слід розпочати діагностику, щоб визначити причину проблеми[3]. Слід завжди пам’ятати найважливіше правило поводження з хворими цієї групи. У разі безпліддя ми діагностуємо не жінку чи чоловіка, а подружжя в цілому.
Найважливішим фактором, що впливає на фертильність жінки, є вік. Тому зміни, пов’язані зі старінням, обговорюються раніше, ніж інші причини безпліддя. З роками в організмі жінки відбуваються зміни, які зменшують її шанси на запліднення: зменшується кількість фолікулів яєчників – тих, що залишилися, старіють, збільшується відсоток анеуплоїдії, що призводить до зниження шансів запліднення та збільшення ризику запліднення. втрата вагітності, а також зниження чутливості до гонадотропінів. Рівень успіху допоміжних репродуктивних технологій (ДРТ) також знижується з віком. Кількість отриманих ооцитів і доступних ембріонів нижча, частота фрагментації ембріонів і анеуплоїдії вища, а рівень імплантації нижчий у літніх жінок порівняно з молодшими [4].
Причини жіночого безпліддя можна розділити на кілька груп:
Яєчник
До них відноситься дисфункція яєчників, яка призводить до дуже нерегулярної овуляції або її повної відсутності.
На 16-20 тижні внутрішньоутробного життя в яєчниках знаходиться приблизно 6-7 мільйонів примордіальних фолікулів. Ця кількість систематично зменшується протягом життя. У новонародженої дитини їх близько 1-2 мільйонів. Під час менструації в яєчниках знаходиться приблизно 300 000 фолікулів, а під час менопаузи залишається кілька сотень фолікулів. Пул фолікулів може різко зменшитися в результаті, наприклад, операції на яєчниках або резекції яєчників. Це може призвести до ранньої менопаузи[5][6]. У разі безпліддя невідомої причини у жінки старше 30 років завжди слід враховувати передчасне припинення функції яєчників і зменшення кількості фолікулів у яєчнику. Потім спостерігається скорочення тривалості менструального циклу, спричинене коротшою фолікулярною фазою [7].
Порушення овуляції складають до 40% причин безпліддя [8]. Клінічно вони проявляються порушенням ритму менструальних кровотеч (оліго/аменорея, функціональна кровотеча, поліменорея). Причинами можуть бути захворювання щитовидної залози, надмірна маса тіла, надмірне схуднення [9], інтенсивні заняття спортом, синдром полікістозних яєчників, недостатність гіпоталамо-гіпофізарної системи, гіперпролактинемія. У виняткових ситуаціях, навіть при регулярних менструаціях, може відбутися лютеїнізація нерозірваного домінантного фолікула – відбуваються регулярні менструальні цикли без овуляції. Оцінка овуляції є одним з основних тестів при лікуванні безпліддя. Наявність овуляції підтверджується серією ультразвукових досліджень у наступні дні менструального циклу, спостереженням за ростом домінантного фолікула та одночасним спостереженням за якістю та кількістю цервікального слизу. Самостійне спостереження за виникненням овуляторних циклів можливе шляхом спостереження пацієнткою за слизом, щоденного вимірювання температури тіла або проведення тестів на овуляцію. Найкраще такі спостереження проводити паралельно з ультразвуковими дослідженнями для підтвердження овуляції. Однак єдиним надійним доказом овуляції є вагітність. Після виявлення порушень необхідно розпізнати їх причини, провести гормональні дослідження, а в деяких ситуаціях виключити, наприклад, ендометріоз або запалення. Після встановлення причин ановуляції можна починати лікування.
Гормональні порушення, що спричиняють безпліддя, можуть включати, серед іншого: з передчасною недостатністю яєчників, гіперпролактинемією, надлишком чоловічих статевих гормонів, порушенням функції щитовидної залози та надниркових залоз, а також інсулінорезистентністю. Клінічні симптоми, пов’язані з цими захворюваннями, включають кров’янисті виділення перед менструацією, болючість грудей, скорочення менструального циклу, ріст волосся, акне, схильність до надмірної ваги, втрату ваги, темне забарвлення шкіри під пахвами, в області промежини та ін.
Трубний (40% причин безпліддя[8])
Причиною безпліддя може бути закупорка маткових труб або патологічні зміни в малому тазу. Симптомами запалення найчастіше є біль внизу живота і виділення з піхви. Вони можуть виникати як ускладнення після хірургічного лікування, особливо апендициту або гінекологічної операції.
Перевірка прохідності маткових труб – не перше дослідження, яке проводиться в діагностиці безпліддя. Його слід виконувати, якщо на це вказують дані, отримані під час інтерв’ю або до нього, наприклад, внутрішньоматкова інсемінація. Оцінка прохідності маткових труб також показана після позаматкової вагітності.
матковий
До цієї групи відносяться анатомічні аномалії, які можуть перешкоджати настанню або підтримці вагітності. До них відносяться вроджені дефекти матки, поліпи ендометрію, міоми матки. У кожному випадку необхідно індивідуально вирішувати, чи потребує дана аномалія лікування чи ні.
Шийний
Безпліддя, спричинене цервікальним фактором, пов’язане з наявністю обструкції в цервікальному каналі. Найбільш поширеними причинами є механічні закупорки, спайки після цервікальних процедур, анатомічні дефекти, поліпи в цервікальному каналі.
Незрозуміле безпліддя (10% [8])
Цей діагноз ставиться після підтвердження наявності овуляції, прохідності маткових труб і нормальної будови матки, аналізу сперми і тестів на рухливість сперматозоїдів в цервікальному слизу. Слід звернути особливу увагу на можливі супутні захворювання: наприклад, імунологічні або ендокринні захворювання, і направити пацієнта до спеціаліста, який відповідає даному стану.
Починаючи діагностичний процес, подружжю слід повідомити про його мету. Визначивши, що є перешкодою для зачаття, ми зможемо оцінити прогноз щодо можливості спонтанної вагітності та визначити найбільш оптимальний план терапії. Наші дії повинні бути спрямовані на відповідь на декілька питань:
- Чи нормальна функція яєчників, який оваріальний резерв, чи є цикли овуляторними?
- Чи доступні маткові труби?
- Чи нормальна будова матки?
- Яка реальна ймовірність спонтанної вагітності чи після лікування?
Обстеження, які допомагають визначити причини безпліддя, слід починати, якщо жінка не завагітніла після року регулярних статевих контактів без контрацепції. Жінкам старше 35 років слід звернутися до лікаря ще раніше. У жінок старше 35 років шанси завагітніти зменшуються все швидше. Різке зниження фертильності відбувається у віці 38 років. Тому відкладення початку лікування літніми жінками може знизити шанси на зачаття. Жінки з порушеннями ритму кровотеч, такими як оліго/аменорея, з підозрюваною або відомою патологією матки, фаллопієвих труб або ендометріозом також повинні спочатку звернутися до спеціаліста [10].
Перше відвідування найкраще запланувати на 1-3 день місячного циклу. Завдяки цьому діагностику можна починати негайно. Обстеження зазвичай починається з детальної бесіди. Добре зібрана бесіда допомагає правильно скерувати діагностичну процедуру. Лікар повинен отримати інформацію щодо віку пацієнтки, віку настання менархе, ритму та порушень менструальних кровотеч, появи симптомів овуляції, дисменореї, тривалості безпліддя, попереднього акушерського анамнезу (викидні, позаматкова вагітність), запалення придатків в анамнезі, поточні або попередні серйозні захворювання. системні захворювання (цукровий діабет, захворювання щитовидної залози), захворювання, що передаються статевим шляхом, операції (видалення апендикса, процедури на яєчниках і матці), кількість статевих партнерів, наявність вроджених захворювань в сім’ї, вживання стимуляторів і наркоманії, а також використання контрацептивів та інших [ 9][11][12][13]. Під час першого візиту необхідно провести повне гінекологічне обстеження (огляд двома руками, трансвагінальне УЗД, цитологічне дослідження, дослідження молочних залоз). Під час фізикального обстеження слід також оцінити масу тіла, консистенцію та розмір щитовидної залози, а також наявність симптомів гіперандрогенізації. У випадку з партнером необхідно отримати співбесіду щодо проблем з опущенням яєчка, запаленням та іншими захворюваннями та процедурами в нижній частині живота.
Лабораторні тести, якщо вони правильно виконані та інтерпретовані, є дуже хорошим діагностичним інструментом. На 1-3 день циклу необхідно здати такі аналізи:
- E2 (естрадіол),
- ЛГ, ФСГ – дуже високий рівень цих гормонів свідчить про недостатність яєчників. Це може означати передчасну менопаузу. У таких випадках рівень естрогену часто низький. Дещо підвищений рівень ЛГ або відносне збільшення концентрації ЛГ по відношенню до ФСГ свідчить про синдром полікістозних яєчників.
- Тест на пролактин і метоклопрамід
- Тестостерон
- Анти-ТПО SHBG антитіла,
Інгібін В – речовина, що виробляється у фолікулах яєчників, вибірково пригнічує - Секреція ФСГ в гіпофізі. З віком через зменшення кількості фолікулів рівень ингибина знижується. Як наслідок, підвищується рівень ФСГ. Цей тест спрямований на оцінку оваріального резерву [14].
- АМГ – рівень цього гормону більше залежить від репродуктивного віку, ніж від календарного, і пов’язаний з віком, коли у жінки припиняються менструації.
Він дозволяє більш надійно визначити оваріальний резерв, ніж раніше використовувані методи, і оцінити очікувану реакцію під час введення гормональних препаратів під час гормональної стимуляції під час IUI, IVF та ICSI терапії. Крім того, АМГ дозволяє за його концентрацією визначити кінець репродуктивного періоду жінки і, таким чином, початок періоду менопаузи. АМГ дозволяє з самого початку поставити правильний діагноз і прийняти правильне рішення щодо лікування. Цей тест проводиться з використанням сироватки крові і не залежить від дня циклу пацієнта. Щоб оцінити оваріальний резерв, протягом багатьох років на початку фолікулярної фази вимірювали концентрації ФСГ і Е2 [15].
Крім того, у разі нез’ясованого безпліддя можна розглянути наступні тести:
- Імунологічні дослідження, пов’язані з виявленням у жінки антиспермальних антитіл, які призводять до злипання сперматозоїдів, що перешкоджає заплідненню.
- Генетичні дослідження
- Бактеріологічні дослідження, спрямовані на виявлення та лікування порушень біоценозу піхви.
Також діагностуються інфекції такими мікроорганізмами, як: ВПЛ, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma.
Як було сказано раніше, елементом діагностики фертильності є підтвердження овуляції. Єдиним вірним доказом її виникнення є вагітність. Згідно з позицією ESHRE, з усіх гормональних тестів лише вимірювання прогестерону в середині лютеїнової фази дає інформацію про те, чи є цикл овуляторним. Інші тести, такі як методи виявлення піку ЛГ, тести цервікального слизу та вимірювання базальної температури, мають низьку чутливість і специфічність. Якщо у пацієнтки регулярні місячні, то концентрація прогестерону в крові визначається на 21 день циклу. Концентрація вище 30 нмоль/л свідчить про овуляцію в цьому циклі.
Про наявність овуляторних циклів говорять:
- регулярні місячні цикли від 21 до 35 днів
- поява рясного водянистого цервікального слизу за 16-14 днів до менструації
- біль внизу живота за 16-14 днів до менструації
- двофазний запис кривої базальної температури.
Додаткову інформацію дає ультразвукове дослідження, яке підтверджує наявність в яєчнику зростаючого фолікула, який в периовуляторний період досягає розміру від 16 до 22 мм, а також визначення концентрації естрадіолу в периовуляторном періоді (150 – 400 пг/мл).
Встановлене значення для оцінки анатомічного стану жіночого репродуктивного органу мають ультразвукове дослідження, гістеросальпінгографія, лапароскопія та гістероскопія.
УЗД – за допомогою цього неінвазивного методу можна оцінити структуру ендометрія та яєчника, кількість антральних фолікулів (фолікули розміром 2-6 мм) і ріст фолікулів у пацієнток з порушеннями овуляції або тих, хто кваліфікований для лікування допоміжними репродуктивними методами. .
Гістеросальпінгографія (HSG) є відносно неінвазивним і недорогим тестом, який одночасно знімає матку та маткові труби. Це дозволяє розпізнати, чи відкриті маткові труби, чи є навколотрубні спайки. Однак він не вказує безпосередньо на спайки навколопридаткових кісток або ендометріоз. Він передбачає введення контрастної речовини в матку через її шийку і отримання рентгенограми. ГСГ також дає інформацію про форму порожнини матки і про те, чи є в її порожнині зміни, наприклад, перегородка, фіброми, поліпи.
При невірному результаті та підозрі на зміни маткових труб методом вибору верифікації є лапароскопія з введенням метиленового синього, а при підозрі на внутрішньоутробні зміни – гістероскопія. ГСГ слід проводити тільки після отримання сумнівного результату ультразвукового дослідження маткових труб. Ультразвуковий метод є методом вибору, оскільки він менш інвазивний і не піддає яєчники пацієнтки рентгенівському випромінюванню.
Лапароскопія – це хірургічне втручання, під час якого можна оцінити прохідність маткових труб. Він включає в себе введення рідини в порожнину матки і спостереження за її рухом в черевну порожнину. Це не дослідження без недоліків. Ця процедура відносно дорога. Є ризик розвитку ускладнень. Немає 100% чутливості в діагностиці трубної непрохідності.
Лапароскопію слід проводити пацієнтам з відхиленнями від норми в результатах гістеросальпінгографії або патологічних результатах клінічного обстеження. Також рекомендується жінкам, які перенесли запалення придатків або хірургічне лікування, наприклад, апендектомію або операцію на яєчниках. Цей тест може бути корисним, коли причина безпліддя неясна. Ця процедура проводиться частіше для усунення змін, наприклад, в яєчниках або при підозрі на ендометріоз. пн
її поєднувати з гістероскопією для оцінки структури порожнини матки.
Гістероскопія – ендоскопічна процедура, спрямована на оцінку структури порожнини матки; Під час процедури можна видалити зміни, що відбуваються в порожнині матки: поліпи, міоми, спайки. Рутинна гістероскопія у всіх безплідних пацієнток невиправдана. Цей тест слід проводити, коли є клінічні симптоми або зміни, виявлені на УЗД або HSG.
Таким чином, діагностику жіночого фактора безпліддя слід починати з ретельного фізикального та симптоматичного огляду, а також ультразвукового дослідження органів малого таза. Додатково на 1-3 день циклу визначають рівні естрадіолу, ЛГ, ФСГ, пролактину, антитіл до ТПО і ГСПГ, інгібіну В і АМГ. На даний момент не рекомендується проводити тестування PRL у тесті на метоклопрамід. У сумнівних випадках варто розглянути оцінку макропролактину. Якщо ми підозрюємо аномалії матки, їх виявить гістеросальпінгографія або гістероскопія, а при підозрі на непрохідність маткових труб — гістеросальпінгографія. Також він дозволяє визначити місце непрохідності маткової труби. Нарешті, слід ще раз підкреслити найважливіший принцип у діагностиці та лікуванні безпліддя – це проблема обох партнерів і завжди повинна сприйматися як така.
Автори статті: М. Кашуба А. Літвін, к.т.н. н.мед.К.Лукашук, професор ГУМ-ред
